Votre 1e consultation virtuelle en nutrition

Prenez quelques instants pour remplir notre formulaire en ligne avant votre première visite. Tous les renseignements demeurent confidentiels.

ATTENTION: Ce formulaire n’est pas une prise de rendez-vous. Vous devez remplir ce formulaire ET prendre rendez-vous en ligne ou en nous appelant au 514-954-1099.

    Renseignements personnels

    Date (obligatoire)

    Sexe (obligatoire)

    Prénom (obligatoire)

    Nom (obligatoire)

    Adresse résidence (obligatoire)

    Ville (obligatoire)

    Code postal (obligatoire)

     

    Nous avons besoin d'au moins un numéro de téléphone.
    Votre numéro de téléphone cellulaire sera utilisé pour trouver votre compte
    ou recevoir des messages textes de rappel de rendez-vous.

    Courriel (obligatoire)

    Téléphone cellulaire (obligatoire)

    Téléphone résidence

    Téléphone travail

    Poste

    Date de naissance (obligatoire)

    Âge

     

    Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?



    Autres

    Occupation (obligatoire)

    Employeur

     

    Raison de la consultation

    Raison de la consultation (obligatoire)

    Vous sentez-vous reposé au réveil?

    Comment est votre niveau d'énergie pendant la journée?

    Comment est votre digestion?

    Quelle est la vitesse à laquelle vous mangez?

    Que mangez-vous habituellement à partir du moment où vous vous levez jusqu’au moment où vous allez dormir? (SVP préciser les heures, les quantités et les détails d'un repas "typique" de votre quotidien)

     

    Condition de santé

    Prenez-vous des médicaments ? (obligatoire)

    Avez-vous été hospitalisé ? (obligatoire)

    Avez-vous eu par le passé ou avez-vous présentement des problèmes de:

    Allergie
    Affection de la glande thyroïde
    Anémie ou maladie du sang
    Arthrite ou rhumatisme
    Cancer, Kyste ou tumeur
    Craquement ou douleur à la mâchoire
    Dépression ou anxiété
    Diabète ou hypoglycémie
    Ecchymoses (bleus faciles)
    Engourdissements
    Entorse, tendinite ou bursite
    Épilepsie ou convulsions
    Étourdissements ou vertiges
    Fatigue
    Fracture
    Frissons ou fièvre
    Haute ou basse pression sanguine
    Incontinence urinaire ou fécale

    Insomnie
    Maladie de la peau
    Maux de cou
    Maux de dos
    Maux de tête ou migraines
    Nausées
    Oedème (enflure)
    Perte ou gain de poids récent
    Reflux gastrique
    Troubles aux yeux ou aux oreilles
    Troubles au coeur
    Troubles respiratoires
    Troubles digestifs
    Troubles hormonaux
    Troubles rénaux, pierres aux reins
    Sang dans les urines ou les selles
    Uriner fréquemment
    Troubles de la prostate

     

    Section réservée aux femmes

    Êtes-vous enceinte?
    Quelle est votre date prévue d’accouchement?

     

    Habitudes de vie

    Est-ce que vous fumez? (obligatoire)

    Quelle est votre position de sommeil? (obligatoire)

    Faites-vous de l’activité physique?

    Poste de travail adéquat?

    Quelle est la qualité de votre alimentation? (obligatoire)

    Quantité d’alcool par semaine

    Quantité de café par jour

    Nombre de verres d’eau par jour

    Niveau de stress (obligatoire)

    Quelle place accordez-vous à votre santé? (0=aucune, 10+priorité)

    Communication par courriel et sms (obligatoire)

    Consentements (obligatoire)

    Exactitude des renseignements (obligatoire)

    Autorisation de prélèvement de paiement sur carte de crédit (obligatoire)
    Comme le service est en consultation virtuelle, vos informations de carte de crédit vous seront demandées lors de la prise de rendez-vous afin de vous facturer les frais de services après votre consultation. Ces informations de paiement sont confidentielles.

    Protection de la vie privée et partage des renseignements personnels (obligatoire)
    J’autorise la clinique et ses professionnels associés à recueillir mes renseignements personnels et médicaux comme indiqué ci-dessus, à communiquer ces informations entre les différents professionnels de la clinique et à communiquer avec mon médecin de famille et/ou médecin référant pour discuter de mes traitements. Je comprends également que mes renseignements personnels et médicaux sont confidentiels et ne seront communiqués à des tiers qu’avec ma permission. Je consens à ce que les données que j’ai soumises soient collectées et stockées.

    Politique d’annulation (obligatoire)

    Pour réserver votre rendez-vous en ligne, vous devrez fournir vos informations de carte de crédit. Ces renseignements sont confidentiels. Une annulation tardive ou un rendez-vous manqué laisse un vide dans l’horaire du professionnel qui aurait pu être comblé par un autre patient. Par conséquent, nous avons besoin d’un préavis de 24 heures pour toutes annulations ou modifications de rendez-vous, sans quoi, nous facturerons la totalité des frais de consultation comme frais d’annulation ou de rendez-vous manqué à tous patients n’ayant pas donné au minimum un 24 heures de préavis.