Voici le formulaire d’ouverture de dossier à compléter pour votre enfant pour son évaluation en ergothérapie pédiatrique

Prenez quelques instants pour remplir notre formulaire en ligne avant votre première visite. Tous les renseignements demeurent confidentiels.

ATTENTION: Ce formulaire n’est pas une prise de rendez-vous. Vous devez remplir ce formulaire ET prendre rendez-vous en ligne ou en nous appelant au 450-552-6060.

Pour de plus amples questions, vous pouvez contacter notre ergothérapeute via le courriel: ergopediatriqueboucherville@gmail.com

    Renseignements personnels

    Date (obligatoire)

    Sexe (obligatoire)

    Prénom (obligatoire)

    Nom (obligatoire)

    Date de naissance (obligatoire)

    Âge

     

    Adresse résidence (obligatoire)

    Ville (obligatoire)

    Code postal (obligatoire)

     

    Nous avons besoin d'au moins un numéro de téléphone.
    Votre numéro de téléphone cellulaire sera utilisé pour trouver votre compte
    ou recevoir des messages textes de rappel de rendez-vous.

    Courriel (obligatoire)

    Téléphone cellulaire (obligatoire)

    Téléphone résidence

    Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?



    Autres

    Renseignements médicaux

    Médecin de famille et pédiatre (si applicable)

    Autres médecins impliqués, s'il y a lieu

    Autre(s) suivi(s) de réadaptation actuel(s) ou antérieur(s)

    Médication (si applicable)

    Histoire développementale

    Naissance à combien de semaines?

    APGAR

    Type accouchement ?

    Problématiques reliées à l'accouchement (ex:hospitalisation) ?

    Alimentation ?

    Quels sont les habitudes de sommeil de votre enfant ?

    Âge acquisition de la marche? (si acquis)

    Âge acquisition de la propreté ? (si acquis)

    Fonctionnement à la garderie ?

    Fonctionnement scolaire ?

    Quels sont les intérêts et jeux favoris de votre enfant?

    Temps écran par jour en moyenne

    Raison de la consultation

    Raison de la consultation et défis de votre enfant (obligatoire)

     

    Quelles sont vos priorités d'intervention ?

     

    Habiletés de votre enfant: Cocher les cases qui correspondent le plus à la situation de votre enfant

    Alimentation

    Est alimenté par allaitement exclusif
    Est alimenté par allaitement mixte
    Est alimenté pas formule avec biberon seulement
    A débuté l’introduction des purées
    Mange des morceaux et une alimentation variée
    Est sélectif dans le choix des aliments
    Mange seul
    Est dépendant du parent pour l’alimentation

    Motricité globale

    Peut rouler au sol
    Peut maintenir la position assise seul
    Peut ramper ou se déplacer à 4 pattes
    Peut marcher seul
    Marche, mais chute fréquemment
    Semble maladroit et se cogne fréquemment
    Marche surtout sur la pointe des pieds
    Présente un grand besoin de bouger

    Motricité fine

    Secoue un hochet
    Peut prendre des petits objets avec le bout des doigts
    Ne manipule pas les objets avec les mains
    Gribouille

    Affectif

    Pleure plusieurs heures par jour
    Présente des signes d’anxiété
    Se décourage rapidement face à une difficulté
    Ne peut pas jouer seul. Nécessite la proximité de l’adulte

    Communication

    Communique en babillant
    Communique en disant quelques mots
    Communique avec des phrases complètes
    Réagit à son nom
    Pointe du doigt
    Ne répond pas à son nom
    Ne babille pas ou ne parle pas
    Recherche peu à entrer en relation avec d’autres enfants ou adultes

    Sensoriel

    Réagit aux bruits forts et soudains
    Refuse le port de certains vêtements
    Réagit peu lorsqu’il se blesse ou se cogne

     

    Communication par courriel et sms (obligatoire)

    Consentements (obligatoire)

    Exactitude des renseignements (obligatoire)

    Autorisation d'évaluation sur mon enfant(obligatoire)
    J’autorise l’ergothérapeute à effectuer les examens qu’il jugera nécessaire à l’ouverture du dossier
    de mon enfant

    Protection de la vie privée et partage des renseignements personnels (obligatoire)
    J’autorise la clinique et ses professionnels associés à recueillir mes renseignements personnels et médicaux comme indiqué ci-dessus, à communiquer ces informations entre les différents professionnels de la clinique et à communiquer avec mon médecin de famille et/ou médecin référant pour discuter de mes traitements. Je comprends également que mes renseignements personnels et médicaux sont confidentiels et ne seront communiqués à des tiers qu’avec ma permission. Je consens à ce que les données que j’ai soumises soient collectées et stockées.

    Politique d’annulation (obligatoire)

    Pour réserver votre rendez-vous en ligne, vous devrez fournir vos informations de carte de crédit. Ces renseignements sont confidentiels. Une annulation tardive ou un rendez-vous manqué laisse un vide dans l’horaire du professionnel qui aurait pu être comblé par un autre patient. Par conséquent, nous avons besoin d’un préavis de 24 heures pour toutes annulations ou modifications de rendez-vous, sans quoi, nous facturerons la totalité des frais de consultation comme frais d’annulation ou de rendez-vous manqué à tous patients n’ayant pas donné au minimum un 24 heures de préavis.